Eine Vielzahl von Ärzten sind von den heutigen Dokumentationspflichten gestresst. Vor allem ältere Ärzte dürften die ärztliche Dokumentation daher wohl eher als ein notwendiges Übel ansehen. Zwingend notwendig ist die Dokumentation für den Arzt aber allemal. Und deshalb ist es genauso notwendig, sich intensiv mit den gesetzlichen Grundlagen, den Anforderungen und den Hintergründen dieser Pflichten auseinander zu setzen.
Stressfaktor Dokumentationspflicht: Ein Überblick
Die medizinische Dokumentation ist ein Stressfaktor. Das zeigt eine kürzlich im Auftrag der Asklepsios Kliniken durchgeführte Umfrage unter Ärzten. Gerade unter den noch wenig erfahrenen Ärzten gab ein Großteil der Befragten (58%) an, von den heutigen Dokumentationspflichten gestresst zu sein. Bei leitenden Ärzten und Praxisinhabern sind es mit 46% immerhin noch knapp die Hälfte aller Befragten, die die ärztliche Dokumentationspflicht als Stressfaktor nennen.
Hintergründe und Vorteile einer guten Dokumentation
Mit diesem Wissen stellt sich die Frage, wozu dieser zusätzliche Aufwand, den Ärztinnen und Ärzte neben ihren Behandlungspflichten Tag für Tag auf sich nehmen müssen, überhaupt gut ist. Deshalb wollen wir Ihnen an dieser Stelle zunächst einen Überblick über die Hintergründe und Vorteile einer guten Dokumentation geben.
Seitdem im Februar 2013 im Zuge des Patientenrechtegesetzes die neuen §§ 630a bis 630h ins Bürgerliche Gesetzbuch (BGB) eingeführt wurden, ist die Dokumentationspflicht des Arztes in § 630f BGB geregelt. Darin werden die Ärzte in der Hauptsache dazu verpflichtet, eine Patientenakte zu führen und dort sämtliche für die Behandlung wesentlichen Maßnahmen und Ergebnisse festzuhalten. Patienten haben ihrerseits einen Anspruch darauf, Einsicht in die Patientenakten zu nehmen, was sich aus § 630 g BGB ergibt.
Mit den Regelungen zu ärztlichen Dokumentationspflichten verfolgt der Gesetzgeber maßgeblich zwei Zwecke:
Sicherung einer fachgerechten Behandlung
Die ärztliche Dokumentation dient primär dem Ziel, dem Patienten eine fachgerechte Behandlung (darüber hinaus auch Weiterbehandlung) zu garantieren. Gerade in Krankenhäusern, aber auch im Praxisbetrieb ist nur in den seltensten Fällen ein Arzt allein mit der Behandlung eines Patienten betraut. Praxisvertretungen, Überweisungen oder aber die ganz selbstverständliche ärztliche Zusammenarbeit führen vielmehr dazu, dass im Zuge der Behandlung immer wieder auch neue Ärzte Aufgaben am Patienten übernehmen müssen. Für die weiteren Behandlungsschritte ist es unverzichtbar, sich mithilfe einer detaillierten Patientenakte in die konkrete Behandlung einzuarbeiten und dann aufgrund der Vorkenntnisse aus der Akte die richtigen Entscheidungen treffen zu können.
Rechenschaft und Überprüfbarkeit
Nicht nur Patienten sind häufig daran interessiert, einzelne Behandlungsschritte verschiedener Ärzte mithilfe ihrer Patientenakte überprüfen zu lassen. Auch für die gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen sind die Akten von großem Nutzen, um beispielsweise Abrechnungen zu prüfen. Nicht zuletzt kann die Überprüfbarkeit der Behandlungsmaßnahmen und -ergebnisse aber auch für die Ärzte selbst vorteilhaft sein.
Beweislast liegt beim Arzt
Hier ist die Beweislast im Arzthaftungsprozess ein ganz maßgebliches Stichwort. Wie wir Ihnen schon in unserem Beitrag “Wirtschaftliche Aufklärung von Patienten ist Pflicht für Ärzte” gezeigt haben, steht und fällt der Arzthaftungsprozess mit der allzu oft auf Seiten des Arztes liegenden Beweislast, siehe § 630h BGB. So vermuten die dort festgelegten Beweisregeln beispielsweise zugunsten des Patienten, dass eine Behandlung, die nicht ordnungsgemäß dokumentiert wurde, gar nicht stattgefunden hat. Auf Seiten des Arztes stellt die Dokumentationspflicht damit eine wichtige Beweisfunktion dar.
Mit einer richtigen medizinischen Dokumentation können Sie also beweisen, dass Sie bestimmte Maßnahmen durchgeführt haben, der Patient aufgeklärt wurde oder eine bestimmte Behandlungssituation eingetreten ist. Kommt es tatsächlich einmal zum Prozess gegen Sie, ist die Patientenakte das wichtigste Mittel Ihrer Verteidigung. Nicht nur deshalb sollten Sie die von Gesetz und Rechtsprechung aufgestellten Anforderungen an eine richtige Dokumentation kennen, und wissen, wie man ihnen im Berufsalltag genügen kann.
Die Anforderungen an eine richtige Dokumentation
Ohne Zweifel sind die Anforderung an eine ordnungsgemäße Dokumentation nicht unerheblich und können unter Umständen eine große Belastung im Arbeitsalltag sein. Wir haben die zentralen Punkte der ärztlichen Dokumentationspflicht übersichtlich für Sie zusammengefasst:
Wer ist dokumentationspflichtig?
Gemäß § 630f BGB ist der Behandelnde dokumentationspflichtig. Die Pflicht trifft also jeden, der einen wesentlichen Behandlungsschritt vornimmt. Das können natürlich Sie selbst, aber auch der Chef- oder Assistenzarzt, das Pflegepersonal oder die Krankenschwester sein.
Checkliste: Der Umfang der Dokumentationspflicht
- Unmittelbarer, zeitlicher Zusammenhang: Nach dem Willen des Gesetzgebers sollen mit der Pflicht, die Dokumentation unmittelbar nach der Behandlung vorzunehmen, Unrichtigkeiten vermieden werden. Diese Pflicht kann bei der Bewältigung der Dokumentation aber auch ein ganz praktischer Vorteil sein. Vermeiden Sie es, die Dokumentation bis zum Ende des Arbeitstages oder sogar darüber hinaus aufzuschieben. Nehmen Sie sich im Rahmen der Behandlung Zeit dafür. Die Dokumentation ist auch im Beisein der Patienten möglich. Erklären Sie Ihren Patienten, was Sie tun, und wozu die Dokumentation gut ist. So lässt sich die Dokumentationspflicht stressfreier in den Arbeitsalltag einfügen.
- Schriftlich oder elektronisch: Die Patientenakte ist elektronisch oder in Papierform zu führen. Wir empfehlen eine Kombination. So können Sie die Ausdrucke für einen schnellen Blick in die Akte verwenden; die elektronische Akte schützt Sie vor dem Verlust.
- Änderungen müssen nachvollziehbar sein: Wenn Teile der Akte verändert oder berichtigt werden, muss sowohl der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleiben, als auch der Zeitpunkt der Änderung in der Akte vermerkt werden.
- Die Dokumentation muss das Wesentliche enthalten: Gegenstand der Dokumentationspflicht sind nach dem Gesetzeswortlaut sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Auch Arztbriefe sind gemäß § 630f Abs. 2 BGB in die Akte aufzunehmen. Die Aufzählung im Gesetz ist nicht abschließend, so dass lieber ein Behandlungsschritt zu viel als einer zu wenig dokumentiert werden sollte.
- Verständlichkeit: Die Dokumentation muss für andere Ärzte verständlich sein. Dass sie auch für den medizinischen Laien verständlich ist, ist nicht notwendig, so dass auch fachspezifische Abkürzungen oder Fachausdrücke benutzt werden können. Jedenfalls muss die Akte aber nachvollziehbar und leserlich sein.
Gesetzliche Aufbewahrungsfristen: Wohin mit den Patientenakten?
§630f Abs. 3 BGB sieht für die Aufbewahrung von Patientenakten eine regelmäßige Frist von 10 Jahren nach Abschluss der Behandlung vor. Durch spezialgesetzliche Regelungen kann die Aufbewahrungszeit für einzelne Behandlungen jedoch sowohl kürzer als auch länger ausfallen. Es empfiehlt sich jedoch, ganz unabhängig von den gesetzlichen Aufbewahrungsfristen, die Patientenakten mindestens 30 Jahre lang aufzubewahren.
Der Grund: § 199 Abs. 2 BGB. Diese Norm regelt unter anderem die Verjährung von Schadensersatzansprüchen aufgrund von Verletzungen des Körpers, des Lebens oder der Gesundheits. Da sich eine Vielzahl von Prozessen gegen Ärzte auf solche Schadensersatzforderungen stützen, sind diese damit auch noch Jahrzehnte nach der eigentlichen Behandlung möglich.
Übrigens: Die Aufbewahrungspflicht gilt auch nach Ihrer Praxisabgabe. Wir empfehlen Ihnen deshalb, Ihre Patientenakten gesammelt in einem geordneten System sicher in der Praxis aufzubewahren, und sich im Falle der Praxisübergabe den Übergang der Akten bestätigen zu lassen. Um sich vor dem Verlust der Akten zu schützen, ist es hilfreich, die Patientenakten auch in elektronischer Form anzulegen.
Fehler und ihre Folgen: Die Dokumentation als Berufsrisiko
Neben den oben genannten Beweisschwierigkeiten, die Fehler bei der Dokumentation nach sich ziehen können, drohen bei Verstößen gegen die Dokumentationspflicht auch berufsrechtliche Sanktionen.
Sie sollten deshalb die Pflicht zur ordnungsgemäßen Dokumentation nicht als bloß lästiges Beiwerk Ihrer Behandlung verstehen. Genauso wie die Behandlungsmaßnahmen selbst ist auch die Dokumentation eine Leistungspflicht aus dem Behandlungsvertrag. Dieser Pflicht sollten Sie nicht nur im Sinne Ihrer Patienten, sondern auch zu Ihrem eigenen Schutz nachkommen.
Fazit zu Dokumentationspflichten: Unbedingt notwendig!
Die medizinische Dokumentation mag ein Aufwand für den Arzt sein, den man nach einem langen Arbeitstag nicht gerne auf sich nimmt. Doch auch die Dokumentation dient letztlich – genau wie die Behandlung selbst – dem Patientenwohl und hat zweifellos ihre Daseinsberechtigung. Wenn Sie die Systematik der Dokumentationspflichten und den Sinn dahinter verstanden haben und lernen, die Dokumentation selbstverständlich als Teil der Behandlung in Ihren Arbeitsalltag einzupflegen, wird sich der damit verbundene Stress auf ein notwendiges Minimum verringern. Jedenfalls wird es wohl deutlich stressreicher sein, den Folgen eines Dokumentationsfehlers hinterherzulaufen.
Wenn Sie sich bei der Dokumentation Ihrer Behandlungen noch unsicher fühlen oder mehr über die medizinische Dokumentation erfahren möchten, zögern Sie nicht, uns zu fragen. Wir unterstützen Sie gern. Als Experten im Medizinrecht stehen wir Ihnen jederzeit gern zur Seite. Vereinbaren Sie dazu einfach einen persönlichen Beratungstermin in unserer Kanzlei.
